1 корпус:Барнаул, ул.Эмилии Алексеевой, 53
Телефон  22-62-77
2 корпус: Барнаул,ул.Эмилии Алексеевой, 39

Телефон 22-61-77

470х88 (1)   

656010, Алтайский край, город Барнаул, ул.Эмилии Алексеевой, 53 корпус 1,39 корпус2 Телефон / Факс: +7 (3852) 22-62-77 [email protected]
Главная » Разное » Особенности анестезии у детей

Особенности анестезии у детей


Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков

19.1. Особенности анестезии у детей

Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.

Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.

Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.

У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.

Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.

Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.

Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.

Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.

Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.

Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.

В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.

Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).

Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.

Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.

Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).

Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.

Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.

Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.

Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.

studfile.net

Особенности анестезии у детей

Особенности использования вазоконстрикторов
при анестезии у детей

У детей до 5 лет в обезболивающий раствор вазоконстриктор не добавляется, т.к. в этом возрасте преобладает тонус симпатической нервной системы, в результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно резкое сужение сосудов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, липкий холодный пот, обморочное состояние. Детям старше 5 лет раствор адреналина добавляют в разведении 1:100000 (1 капля на 10 мл анестезирующего раствора, но не более 5 капель на все количество раствора, если его вводят одномоментно). Дозирование следует осуществлять с учетом массы тела и возраста ребенка.

Вместе с тем, сами вазоконстрикторы могут послужить причиной развития токсической реакции, характерными признаками которой являются чувство беспокойства, тахикардия, гипертензия, тремор, головная боль. Неблагоприятные реакции, возникающие в ответ на введение сосудосуживающих средств, в стоматологической практике чаще всего связаны с техническими погрешностями, превышением концентрации вводимого раствора, повторном введением вазоконстриктора с местным анестетиком в сосудистое русло. В связи с этим основной профилактической мерой является применение стандартных ампулированных растворов, в которых концентрация сосудосуживающих средств находится в строгом соответствии со стандартом.

Рекомендации к проведению
местной инъекционной анестезии у детей

1. Во время инъекции ребенка следует отвлекать.

2. Необходима поверхностная анестезия на область слизистой оболочки.

3. Следует объяснить ребенку, что боль от инъекции возникает вследствие давления анестезирующего раствора на ткани полости рта.

4. Во время проведения инъекционной анестезии врач обязательно должен поддерживать контакт с ребенком, следить за окраской кожных покровов, пульсом и дыханием.

5. Общая доза анестетика у детей всегда должна быть меньшей, чем у взрослых.

6. Лучшее время для лечения детей — утро, так как переутомленные дети плохо поддаются уговорам и не идут на контакт с врачом.

У детей раннего возраста имеется лишь очень небольшое количество рыхлой клетчатки в желобке между альвеолярным и небным отростком верхней челюсти вдоль небного сосудисто-нервного пучка. В переднем отделе неба от уровня резцового отверстия клетчатки нет, поэтому практически невозможно ввести анестетик под слизистую, за исключением зоны резцового сосочка, который является наиболее рефлексогенной зоной.

Проводниковую анестезию на верхней челюсти у детей для удаления зубов практически не применяют, т.к. кортикальная пластинка на верхней челюсти в детском возрасте очень тонкая, благодаря чему анестетик легко диффундирует через нее, чем обеспечивается хороший анестезирующий эффект. Наиболее часто проводниковую анестезию в детском возрасте при удалении зубов используют для обезболивания удаления моляров (временных и постоянных) и премоляров на нижней челюсти.

Особенностью постановки проводниковой анестезии у ребенка является то, что не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, из которого выходит сосудисто-нервный пучок, т.к. обилие клетчатки в крыловидно-нижнечелюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам.

Расположение нижнечелюстного отверстия у детей меняется в зависимости от возраста:

1. От 9 мес. до 1,5 лет - на 5 мм ниже вершины альвеолярного отростка.

2. В 3,5–4 года - на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов.

3. В 6–9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов.

4. К 12 годам в связи с преобладающим увеличением размеров альвеолярного отростка нижнечелюстное отверстие «спускается» к 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Диаметр отверстия увеличивается от 3,3 мм до 4,5 мм.

Обобщая изложенное, можно заключить, что у детей до 5 лет зона инъекции находится чуть ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет ― на 3–5 мм выше жевательной поверхности зубов.

Подбородочное отверстие у детей раннего возраста располагается в области временных клыков, а в 4–6 лет оно расположено вблизи верхушек корней вторых временных моляров.

Большое небное отверстие у детей располагается на уровне дистальной поверхности коронки V êV , а в последующем оно как бы смещается кзади и располагается последовательно на уровне дистальной поверхности сначала первого постоянного, затем второго постоянного моляра

У резцового отверстия, учитывая рефлексогенность зоны, делают вкол не в центр резцового сосочка, а сбоку у его основания с последующим переводом шприца в серединное положение. Продвижение шприца вглубь резцового канала больше, чем на 5 мм недопустимо из-за возможного проникновения иглы в полость носа.

Подглазничное отверстие располагается под верхушками корней первых временных моляров.

Особенности проведения обезболивания
в пожилом возрасте

У пожилых лиц проведение местной анестезии имеет ряд особенностей в связи с возрастными изменениями в организме. У больных пожилого и старческого возраста препараты всасываются медленнее, чем у молодых пациентов. Поэтому рекомендуется сначала вводить около половины дозы, а затем постепенно ее увеличивать, руководствуясь правилом: легче и безопаснее при необходимости ввести добавочную дозу, чем справиться с передозировкой препарата.

Пожилые люди более чувствительны к местной анестезии, нередко у них возникают интоксикации, коллапс, снижение АД, гипертонический криз. Поэтому доза анестезирующего вещества должна быть меньше обычной (целесообразнее использовать амидные анестетики), а вводить обезболивающее вещество следует очень медленно.

Выбор способа обезболивания должен быть основан на глубоком анализе общего состояния больного с учетом объема вмешательства. Геронтостоматологические больные остро реагируют на любую травму, поэтому целесообразно произвести аппликационную анестезию места вкола.

Инфильтрационное обезболивание выполняется по общепринятой методике. Анестезирующий раствор следует вводить медленнее, чтобы не повредить склерозированные стенки сосудов. В возрасте старше 70 лет поражение сосудов резко выражено (утолщение стенок, склероз, резкое сужение просвета сосудов вплоть до полной облитерации). Параллельно с этим усиленно развиваются артериовенозные анастомозы по типу замыкающих артерий. Вследствие наступающего затруднения движения крови по венам последние для облегчения венозного кровообращения увеличиваются в размерах, возрастает их число. Иногда на месте нескольких вен образуются целые сплетения и появляются анатомические предпосылки для возникновения гематом при травме сосудов инъекционной иглой.

Поскольку у людей пожилого и старческого возраста наружные кортикальные пластинки челюстей более плотные, костные канальцы сужены, кость склерозирована, то проникновение обезболивающего средства к нервным окончаниям затруднено. В связи с этим инфильтрационное обезболивание у данного контингента бывает недостаточно эффективно и предпочтительнее использовать проводниковую анестезию.

Одной из трудностей проведения анестезии у больных пожилого и старческого возраста является уменьшение или полное отсутствие ориентиров на челюстях с резко выраженной атрофией. В этих случаях следует обращать внимание на ширину ветви нижней челюсти, степень ее атрофии. В некоторых случаях по рентгенограмме определяют толщину стенок. У больных, не имеющих зубов, рекомендуется проводить анестезию внеротовыми способами.

При туберальной анестезии проводимой внутри- и внеротовым способом при беззубой верхней челюсти, главным ориентиром служит скулоалъвеолярный гребень. В его заднюю поверхность нужно произвести укол и продвинуть иглу строго по кости на 2–2,5 см кзади, кверху и внутрь от места вкола. Перед введением следует выпускать анестезирующий раствор. Преимущество внеротовой анестезии перед внутриротовой состоит в том, что при данном методе иглу можно направить почти перпендикулярно сагиттальной плоскости, что позволяет избежать ранения сосудов и образования гематом.

Поскольку у пациентов старческого возраста вследствие выраженных атрофических процессов и слабо развитого жирового комка щеки при внеротовом способе скулоальвеолярный гребень легко прощупывается, выполнить внеротовую анестезию несложно. И все же из-за близости к бугру верх ней челюсти крыловидного венозного сплетения возникает опасность его повреждения, особенно у стариков. Ранение сопровождается кровоизлиянием с образованием гематом, которые могут инфицироваться и нагнаиваться. Это особенно опасно из-за наличия тесной связи с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки.

Для обезболивания области у подглазничного отверстия анестезию лучше выполнять внеротовым путем, т. к. внутриротовые ориентиры (зубы) на челюстях отсутствуют. Непопадание иглы в отверстие можно объяснить нетипичным направлением канала и аномалиями числа отверстий.

У пожилых людей, пользующихся съемными протезами, вследствие влияния пластмасс и давления протеза цвет слизистой оболочки твердого неба также темно-красный. В таких случаях при определении границы твердого и мягкого неба ориентиром служит линия А.

При атрофии резцового сосочка при проведении у резцовой анестезии вкол производят на 0,5 см дистальнее альвеолярного возвышения по средней линии, которую можно определить по срединному шву неба.

Трудности проведения мандибулярной анестезии у лиц, не имеющих зубов, связаны с атрофией альвеолярного отростка, крыловидночелюстных складок, ретромолярной ямки, переднего края внутренней косой линии и гипертрофией языка. Lingula, sulcus mylohyoideus и f. mandibulae составляют функционально единое целое. Эффект достигается при проникновении раствора выше lingula и латеральнее ligamentum shenomandibulare. При широко раскрытом рте ориентиром может служить крыловидно-нижнечелюстная складка. Если ее мысленно разделить пополам и сделать вкол посередине, то, направив шприц с противоположной стороны (уровень 5-го зуба), можно попасть иглой в кость выше f. mandibulae на 1см (шприц должен находится в горизонтальном положении). Однако, иногда даже при безупречно выполненной мандибулярной анестезии полного обезболивания не наступает. Чтобы достичь его, следует не только выпускать анестезирующий раствор по ходу продвижения иглы, но и продвинуть ее на достаточное расстояние (4–5 см) и пройти через межкрыловидную фасцию. Тогда обезболивающий раствор в одинаковой мере будет омывать нижнеальвеолярный и язычный нервы.

При проведении мандибулярной анестезии по Берше-Дубову необходимо учитывать толщину подкожной основы и погружать иглу на глубину до 2–2,5 см. Этот вид анестезии применяют для снятия тризма жевательных мышц, устранения вывиха височно-нижнечелюстного сустава, обезболивания нижнечелюстного нерва. Необходимо помнить, что у стариков из-за отсутствия зубов или из-за их патологического стирания снижен прикус, вследствие чего при закрытом рте отсутствует щель между нижним краем скуловой дуги и вырезкой ветви нижней челюсти. В этом случае иглой нельзя пройти через вырезку ветви, т. к. она упирается в ветвь нижней челюсти. Поэтому необходимо попросить больного приоткрыть рот и только после этого сделать укол. Если же укол сделан и. игла уперлась в кость, то следует извлечь ее до подкожной основы, попросить больного приоткрыть рот, а затем продолжить продвижение иглы.

Проведение подбородочной анестезии сложностей не представляет, однако нужно помнить, что вследствие атрофии альвеолярного отростка подбородочное отверстие как бы перемещается к лунке.

Применение анестетиков с вазоконстрикторами в пожилом возрасте ограничено, что связано с высокой распространенностью общесоматических заболеваний особенно сердечно-сосудистой системы.

 



infopedia.su

Особенности проведения анестезии у детей

Детская анестезиология представляет собой отдельный раздел анестезиологической науки. Подходы в проведении анестезиологического пособия ребенка в целом схожи с таковыми у взрослых пациентов, но вместе с тем в отдельных вопросах имеются весьма существенные отличия. Учитывая, что специализация по анестезиологии подразумевает способность врача проводить анестезиологическое пособие пациенту любого возраста, мы считаем, что данная статья может быть полезной для врачей, которые в основном работают со взрослыми пациентами, но периодически встречаются в своей практике и с детьми.

Анатомо-физиологические особенности сильно зависят от возраста ребенка и чем ребенок старше, тем этих особенностей становится меньше. Особую группу составляют новорожденные и дети в возрасте до одного года, так как у этой категории пациентов имеется достаточно много нюансов. Следует понимать, что ребенок - это не взрослый миниатюрного размера и веса, поэтому нельзя ограничиваться лишь коррекцией доз препаратов, применяемых для обезболивания. Каждому возрасту ребенка свойственны свои определенные особенности, подробная информация о которых доступна в педиатрической литературе.

Предоперационное обследование ребенка обязательно должно включать в себя сбор анамнеза, включая информацию о наследственности и возможной врожденной патологии, а также историю роста и развития ребенка. Необходимо подробно обсудить с родителями выбор анестезиологического пособия, объяснить все особенности, проинформировать относительно возможных осложнений и получить письменное согласие на проведение анестезии. При необходимости назначают дополнительное обследование и консультации специалистов. Проводят оценку состояния дыхательных путей. Оценивают периферическую венозную сеть на предмет возможности проведения катетеризации периферических вен. Плановые операции откладываются, если недавно ребенок перенес респираторную вирусную инфекцию, имеет обострение хронической патологии органов дыхания или другой патологии. Необходимо дать родителям четкие рекомендации относительно периода голодания перед анестезией, в соответствии с возрастом ребенка.

Необходимый мониторинг при проведении анестезии у детей включает в себя неинвазивное измерение артериального давления, пульсоксиметрию, ЭК-мониторинг, газовый мониторинг, мониторинг температуры тела. При необходимости к этому может быть добавлен расширенный гемодинамический и другой мониторинг.

Для проведения анестезиологического пособия у детей может использоваться общая анестезия, регионарная анестезия, а также их сочетание. Необходимо понимать, что ребенок в возрасте до 15 лет включительно не должен присутствовать на собственной операции, поэтому использование регионарных методик сочетают с общей анестезией, либо с глубокой седацией. Из регионарной анестезии у детей возможны спинальная, эпидуральная, каудальная, проводниковая анестезия. При проведении периферических регионарных блокад следует использовать УЗ-навигацию и нейростимулятор, что позволяет значительно снизить необходимое количество местного анестетика, ускоряет проведение блокады, делает ее менее травматичной и снижает число осложнений. Все периферические регионарные блокады у детей должны проводиться в условиях глубокой седации или общей анестезии.

Общая анестезия у детей обычно включает масочную и ларингеально-масочную анестезию, а также общую эндотрахеальную анестезию. В плановой детской анестезиологии при непродолжительных вмешательствах широко распространена масочная анестезия ингаляционными анестетиками (севофлуран) с сохранением спонтанного дыхания. Ларингеально-масочную анестезию проводят при более продолжительных операциях. При продолжительных вмешательствах, требующих применения мышечной релаксации, применяют общую эндотрахеальную анестезию с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. При проведении детям экстренных операций, учитывая опасность полного желудка и аспирационных осложнений, также используют общую эндотрахеальную анестезию.

В некоторых ситуациях у детей может использоваться общая внутривенная анестезия, когда внутривенные анестетики вводят через венозный доступ непосредственно в кровоток, при этом обязательно осуществляют контроль проходимости верхних дыхательных путей и респираторную поддержку.

После проведения операции ребенок пробуждается на операционном столе, либо, если для этого имеется необходимость, переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения пролонгированной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде. Если ребенок пробуждается на столе и не требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии, то после завершения анестезии он переводится в палату пробуждения, где и находится до восстановления после анестезии под наблюдением врача-анестезиолога и медицинской сестры-анестезистки.

www.kranz.ru

Особенности анестезии у детей

 

Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.

Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.

Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.

У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.

Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.

Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.

Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.

Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.

Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.

Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.

В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.

Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).

Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.

Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.

Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).

Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.

Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.

Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.

Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.


Читайте также:


Рекомендуемые страницы:

Поиск по сайту

poisk-ru.ru

Особенности местной анестезии у детей. Виды обезболивания для детей

Эффективная и безопасная анестезия является одним из важнейших факторов, обеспечивающих благополучный результат оперативного вмешательства.

Задачи и компоненты анестезии

Основной задачей анестезии является защита больного от тяжелых патологических реакций, возникающих в ответ на операционную травму, и обеспечение оптимальных условий для оперирования. В зависимости от состояния пациента и характера оперативного вмешательства эта сложнейшая задача может быть выполнена лишь при достижении определенных компонентов анестезии.

Обезболивание в узком смысле слова - выключение болевой чувствительности (анальгезия) - необходимо для безболезненного проведения манипуляций или операций. Обезболивание (анальгезия) достигается общими анестетиками: фторотан, закись азота, эфир, метоксифлуран (пентран), циклопропан, барбитураты; анальгетиками: фентанил, морфин, промедол; местными анестетиками. Обезболивающий эффект достигается небольшими концентрациями анестетиков: эфир 20-30 мг% в крови, фторотан 0,5-1,0 об. % во вдыхаемой смеси и т. д. Эти концентрации в несколько раз ниже токсических.

Выключение сознания (наркотический сон) или ослабление психического восприятия достигается также небольшими безопасными дозами общих анестетиков, нейроплегиками, транквилизаторами и нейролептическими препаратами.

Расслабление мускулатуры - необходимый компонент для большинства операций достигается общими или местными анестетиками и мышечными релаксантами. Общие анестетики вызывают более или менее удовлетворительное расслабление мускулатуры лишь при глубоком наркозе, когда концентрация этих веществ в крови близка к токсической. Местные анестетики ослабляют мускулатуру только на ограниченном участке, поэтому наилучшим средством для расслабления мускулатуры являются мышечные релаксанты - вещества, оказывающие избирательное действие на нейромышечный синапс, вызывающие оптимальную релаксацию скелетной мускулатуры.

Поддержание и компенсация дыхания и газообмена - один из важных компонентов анестезии, так как почти при всех операциях в той или иной степени имеется нарушение дыхания. Поддержание адекватной вентиляции осуществляется обеспечением свободной проходимости дыхательных путей, правильным удерживанием на лице маски наркозного аппарата, достаточной оксигенацией, вспомогательным или управляемым дыханием, эндотрахеальным способом наркоза.

Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности и предотвращение нарушений гемодинамики осуществляются своевременным и тщательным возмещением кровопотери, введением сердечных и сосудистых средств, гормонов, адекватной анестезией.

Поддержание обмена и энергетического баланса осуществляется главным образом инфузионной терапией: переливание крови, плазмы, глюкозы, растворов, содержащих основные электролиты, белки, бикарбонат натрия. Очевидно, что поддержание на нормальном уровне основных видов обмена в значительной степени связано с состоянием дыхательной функции, гемодинамики адекватностью анестезии.

Совершенно естественно, что далеко не всегда в процессе операции потребуется достижение всех перечисленных выше компонентов анестезии. Ребенку в возрасте 6-8 лет для проведения такой операции, как грыжесечение, важно обеспечить обезболивание и выключение сознания. При проведении больших операций на органах брюшной полости к указанным двум компонентам необходимо добавить хорошее расслабление мускулатуры.

Квалификация и опыт анестезиолога в значительной мере заключаются в том, чтобы уметь правильно определить, какие компоненты анестезии и что наиболее важно для безопасного проведения операции. В этом главным образом и состоит принцип: «каждому больному свой наркоз». Таким образом, задачи хирурга и анестезиолога в сложном и ответственном процессе, которым является оперативное вмешательство, четко разделены. Хирург должен оперативным путем устранить или уменьшить патоморфологический очаг заболевания, а анестезиолог - обеспечить безопасность операционной травмы для больного и оптимальные условия выполнения операции.

Достижение всех необходимых компонентов анестезии возможно с помощью комбинированного наркоза, при котором используется несколько анестетиков и других веществ, а также различные методы поддержания гомеостаза. Каждое вещество или метод должны выполнять определенную функцию без серьезных побочных эффектов. Комбинированный наркоз совершенно не обязательно проводить эндотрахеальным способом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией. Чаще всего в педиатрической практике комбинированный наркоз проводится масочным способом с применением закиси азота и фторотана или какого-либо другого мощного анестетика.

Более чем в 95% случаев в детской хирургии применяется общее обезболивание.

Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста при небольших операциях или у грудных и новорожденных и очень ослабленных детей. Подготовка к местной анестезии включает в себя введение промедола, атропина, а по специальным показаниям антигистаминных, успокаивающих и других веществ (см. с. 40). Чаще всего местную анестезию проводят по методу ползучего инфильтрата 0,25% раствором новокаина. У детей младшего возраста лучше комбинировать местную анестезию с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра стоматологии детского возраста

Реферат на тему

«Обезболивание хирургических вмешательств у детей»

Выполнила студентка 4 курса

16 подгруппы стоматологического факультета

Клейносова С.Е.

Волгоград, 2015

Введение

Премедикация

Выбор анестетика

Заключение

Список литературы

Введение

Проблема обезболивания особенно остро стоит в детском возрасте. Это связано с тем, что у детей большая лабильность психических реакций, быстрая иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощущений. Отрицательные эмоции, связанные с болью, незнакомой обстановкой и т.д. вызывают чувство страха, что м

sro34.ru

Особенности анестезии у детей — КиберПедия

Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.

Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.

Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.

У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.

Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.



Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.

Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.

Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.

Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.



Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.

В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.

Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).

Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.

Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.

Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).

Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.

Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.

Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.

Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.

cyberpedia.su

Наркоз у детей - АРИТ

Особенности наркоза у детей и новорожденных связаны с их анатомическими, психологическими и физиологическими особенностями.

Анатомические особенности

Ребенок является растущим организмом и соотношения его веса, роста, поверхности тела значительно изменяются начиная от рождения. У новорожденного вес равен примерно 1/21 веса взрослого. Наиболее постоянной величиной у ребенка следует считать поверхность тела.

Пропорции тела ребенка весьма отличаются от пропорций взрослого: большая голова и короткая шея (часто подбородок достигает второго межреберного промежутка), маленькая грудная клетка, маленькие конечности с плохо развитыми венами.

Центральная нервная система развивается лишь с возрастом. Миелинизация у новорожденных не завершена: миелинизированы чувствительные нервные волокна и не закончена миелинизация двигательных волокон. Спинной мозг новорожденного достигает III поясничного позвонка и только ко 2-му году жизни занимает положение, соответствующее положению у взрослых (I поясничный позвонок), что необходимо учитывать при спинномозговой пункции.

Особенно важны отличия в системе дыхания: верхние дыхательные пути детей узкие. Их свободная проходимость легко нарушается обильной секрецией слюны, большим языком, гипертрофированными миндалинами или аденоидной тканью. Интубация более трудна, чем у взрослых, так как голосовая щель у детей расположена наклонно кзади. Тотчас под голосовыми связками у них определяется выраженное сужение в области перстневидного хряща. Слизистая оболочка, покрывающая глотку у детей, предрасположена к развитию отека вследствие травмы или гипергидратации.

Грудная клетка ребенка является классическим примером «недостаточного развития»: она маленькая, грудина мягкая, ребра расположены горизонтально. Это делает невозможным расширение грудной клетки при дыхании в боковом и переднезаднем направлении. Ее объем при вдохе увеличивается только за счет движений диафрагмы. Движения диафрагмы ограничены из-за сравнительно большого живота, характерного даже для здоровых детей. Дыхательные мышцы развиты слабо.

У детей до 3 лет бронхи отходят под одинаковым углом от трахеи (55°), поэтому при интубации трубка может легко пройти в правый и в левый бронх. Как у взрослых, мертвое пространство равняется примерно 2,5 мл на 1 кг веса.

Сердечно-сосудистая система ребенка, функционировавшая еще во внутриутробном периоде, обладает большими резервами. В сердечной мышце отсутствуют дегенеративные процессы, часто наблюдающиеся у взрослых. Функции сердечно-сосудистой системы, нарушенные по какой-либо причине, быстро нормализуются после устранения фактора, вызвавшего изменения.

Частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление весьма вариабельны и отличаются не только в разном возрасте, но и у детей одних и тех же возрастных групп в весьма широких пределах.

Объем крови у детей превышает объем крови у взрослых по отношению к весу тела — соответственно 84 мл/кг у детей и 80 мл/кг у взрослых.

Печень и почки заканчивают развитие после рождения ребенка. Однако функции печени даже у новорожденных развиты высоко. Функция почек у детей раннего возраста недостаточна. Ребенок практически находится на грани «почечной недостаточности», поэтому в связи с различными патологическими состояниями у детей очень быстро возникает обезвоживание и, наоборот, гипергидратация. Это заставляет предпочитать пероральный путь возмещения водных потерь и с большой осторожностью производить внутривенные вливания.

Несмотря на относительно большие размеры надпочечников, продукция глюкокортикоидов у детей раннего детского возраста незначительна. В течение первых 2 недель защитная реакция детского организма основывается на глюкокортикоидах, полученных от матери. В дальнейшем реакция коры надпочечников на травму лишь постепенно приближается к реакции взрослого. Мозговое вещество надпочечников у новорожденных выделяет только норадреналин.

Особенности детского наркоза

Точный возраст, с которого ребенок начинает реагировать психологически на наркоз и операцию, неизвестен. Можно предположить, что психические восприятия появляются очень рано, во всяком случае нельзя исключить отрицательное воздействие на центральную нервную систему наркотизируемого таких факторов, как оперирование без анестезии, вдыхание паров эфира.

В возрасте 2-3 лет дети бурно реагируют на все неприятные моменты наркоза и операции, и установить с ними психологический контакт крайне трудно. В этом возрасте особенно показаны щадящие методы вводного наркоза — усыпление с помощью маски-игрушки, ректальный базис-наркоз.

Чрезмерные психические реакции с возрастом постепенно уменьшаются до нормальных; 5-летнего ребенка уже можно привести в наркозную комнату бодрствующим, и он может активно участвовать в проведении вводного наркоза: держать маску руками (самонаркоз), дуть в наркозную маску (за выдохом последует активный глубокий вдох).

Анатомо-физиологические особенности системы дыхания обусловливают изменения легочной вентиляции при наркозе и операции у детей: малейшее увеличение мертвого пространства и повышение сопротивления дыханию за счет аппарата быстро вызывают резкое нарушение альвеолярной вентиляции, если ребенок дышит самостоятельно.

При крике, натуживании, после введения атропина частота сердечных сокращений может достигать 170—190 в минуту. У детей часто наблюдается синусовая аритмия, но грубые нарушения ритма отмечаются редко. На электрокардиограмме регистрируется преобладание правого сердца, постепенно сменяющееся левограммой.

Наиболее несовершенна у детей терморегуляция. Новорожденные, особенно недоношенные, пойкилотермны. В течение 1—2-часовой операции температура тела может снизиться на 2°. Это может вызвать тяжелую склерему у новорожденных, так как жир их подкожной клетчатки имеет низкую температуру плавления. Еще большее значение имеет тенденция к гипертермии, наблюдающаяся у детей. Этому особенно способствует применение в премедикации высоких доз холинолитических веществ, уменьшающих потерю тепла с испарением.

Особенно велико потребление кислорода: оно достигает 7 мл на 1 кг веса у детей против 4 мл на 1 кг у взрослых. Поэтому всякая гипоксия может вызвать тяжелые изменения в организме, что заставляет применять у детей газонаркотические смеси с высоким содержанием кислорода.

Подготовка ребенка к операции

Слагается из психологической, санитарно-профилактической и медикаментозной подготовки. Посещение ребенка анестезиологом накануне операции или хотя бы беседа (игра) с ним перед наркозом в экстренных случаях значительно улучшает течение вводного наркоза.

Желудок ребенка должен быть пуст перед наркозом, так как рвота и регургитация особенно опасны у детей из-за узости их дыхательных путей и тенденции к ларингоспазму.

Необходимо соблюдать правила кормления:

  • последнее кормление грудных детей должно быть не позже полуночи; за 4 часа до операции ребенку можно дать немного воды;
  • детям старше 3 лет не разрешается принимать пищу после ужина;
  • если операцию назначают после 12 часов, то в 7 часов утра можно дать легкий завтрак. В тех случаях, когда нет уверенности в том, что желудок пуст, нужно опорожнить его с помощью зонда;
  • предупредить мать о запрещении кормления до наркоза.

Всем детям вечером накануне операции ставят клизму.

Премедикация и общие принципы дозировки лекарств у детей

Особенности обмена, выделения веществ из организма ребенка и несоответствие соотношений его веса, роста и поверхности тела требуют специального выбора дозировок лекарственных веществ. Наиболее целесообразно использовать «дозис-фактор», представляющий коэффициент, вычисленный на основе соотношения нарастания веса и величины поверхности тела в разном возрасте. Умножая дозу лекарства, рассчитанную на 1 кг веса взрослого, на «дозис-фактор», можно довольно точно определить разовую дозу этого вещества для ребенка.

В премедикации у детей, наиболее часто используются холинолитики, анальгетики, барбитураты короткого действия. Морфин применять нецелесообразно. из-за выраженного побочного действия. У детей до 6 месяцев морфин должен быть категорически запрещен. Нембутал у детей до 9 лет целесообразно применять per rectum, разводя порошок в 10 мл воды и вводя раствор за 90 минут до начала операции. Холинолитики и анальгетики вводят за 45 минут до операции подкожно и за 30 минут внутримышечно.

Относительно небольшие дозировки холинолитиков применяют из-за того, что большие дозы их могут способствовать развитию гипертермии из-за резкого уменьшения потоотделения.

Целесообразно включать в премедикацию антигистаминные и атарактические препараты. Антигистаминные препараты назначают из расчета 2,5 мг на год жизни и вводят внутримышечно за 90 минут до операции. Мепротан (андаксин) применяют перорально в дозах 50 мг на год жизни за 3 часа до операции. Если указанная доза не дала нужного эффекта, ее повторяют да час до наркоза.

Особенности наркозных аппаратов и инструментария, применяемых у детей

Из полуоткрытых систем наиболее часто используют систему Эйра или ее модификации. Система состоит из У-образного (у детей до 1 года) или Т-образного коннектора, один конец которого соединяется с эндотрахеальной трубкой, а к другому подводится газонаркотическая смесь. При проведении наркоза со спонтанным дыханием гиперкапнию предупреждают высоким потоком газонаркотической смеси: у новорожденных — 1,5—2 л/мин, у детей до 1 года — 4 л/мин, в 3 года — 7 л/мин, у 9-летних — 10—12 л/мин.

У новорожденных можно применять систему Эйра не только с эндотрахеальной трубкой, но и с маской минимального размера.

При проведении наркоза полуоткрытым способом можно использовать также специальные клапаны, но в этом случае более целесообразно проводить управляемую вентиляцию легких, так как сопротивление клапанов минимально при проведении наркоза с помощью системы Эйра.

Проведение наркоза закрытым способом осуществляют или с помощью маятникообразной системы, или с помощью специальных циркуляционных приставок. При использовании маятникообразной системы у детей до 3 лет применяется малый, у старших детей — средний абсорберы. К работе должны быть подготовлены два одинаковых, хорошо продутых от пылеобразного абсорбера. При нагревании абсорбера его необходимо сменить во избежание ожога дыхательных путей.

Особенностью циркуляционной системы, применяемой у детей, является то, что в ней сведено до минимума мертвое пространство (минимальная лицевая маска, помещение клапанов непосредственно на коннекторе — тройнике) и обеспечивается принудительная вентиляция подмасочного пространства. У детей до 6 лет целесообразно пользоваться маятникообразной системой, а у старших детей — обычной циркуляционной системой при условии, что клапанные коробки полностью исправны, а клапаны сделаны из наиболее легкого материала.

Наркозный инструментарий включает ларингоскоп с клинками для недоношенных (длина 75 мм), детей до 3 лет (длина 100 мм) и старших детей (длина 150 мм). У недоношенных А новорожденных более удобно пользоваться прямым клинком.

У новорожденных, детей до 6 месяцев удобно применять специальные трубки с ограничителями типа Коула. До 7 лет используют гладкие трубки, у старших детей по показаниям могут применяться трубки с манжетками. При выборе трубок перед интубацией подготавливают три размера: трубка, размер которой соответствует возрасту ребенка, и две трубки соседних — большего и меньшего — размеров. При проведении наркоза эндоназальным способом подготавливают гладкую трубку на номер меньше, чем при проведении эндотрахеального наркоза, и на 20% длиннее.

Обязательным инструментом при проведении наркоза у детей является стетоскоп, который фиксируют липким пластырем в области сердечного толчка. Им контролируют сердечную деятельность, особенно во время вводного наркоза. При операциях в грудной клетке желательно использовать пищеводный стетоскоп.

При проведении наркоза у детей до года необходим также термометр, а у недоношенных и новорожденных — оборудование операционного стола подогревом. В послеоперационных палатах кюветы снабжают увлажненным кислородом.

В наркозной комнате и в палатах должны быть игрушки, легко подвергающиеся санитарной обработке.

Вводный наркоз

У детей до 3 месяцев вводный наркоз может осуществляться открытым способом. Крик ребенка, движения руками и ногами ускоряют наступление наркоза. Необходимо принять меры, чтобы наркоз таким способом проводили в отдельной комнате (не беспокоить других детей, которым в этот день предстоит операция). Задержка дыхания во время вводного наркоза на 10—15 секунд диктует прекращение накапывания наркотика до восстановления дыхательный движений. В противном случае может развиться тяжелая гипоксия. Продолжительность вводного периода у детей составляет при этом методе 10—15 минут. Необходимо закрыть глаза ребенка защитной повязкой из тонкой резины и салфетки, чтобы предупредить поражение роговицы.

Вводный аппаратно-масочный наркоз у детей этих групп осуществляют с помощью закиси азота (с кислородом), циклопропана (с кислородом) или смесью циклопропана, кислорода и закиси азота (смесь Шейна—Ашмана), фторотана и закиси азота. Опасности вводного наркоза в этом случае связаны с особенностями применяемых анестетиков.

Вводный наркоз у детей старше б месяцев проводят с помощью внутривенного или прямокишечного наркоза.

Особенности вводного внутривенного наркоза у детей младшего возраста — редкое использование его из-за трудностей венепункции и возможного угнетения дыхания, что затрудняет насыщение главным анестетиком; использование менее концентрированных растворов гексенала и тиопентал-натрия, медленное введение препаратов; прекращение введения препаратов при появлении «плавающих глазных яблок», что свидетельствует о наступлении 2 стадии. Базис-наркоз осуществляют введением в прямую кишку нарколана или раствора барбитуратов, или введением свечей с барбитуратами.

Тиопентал-натрий применяют в 5% растворе из расчета 25 мг на кг веса. Препарат вводят в прямую кишку с помощью катетера. Наркотический сон наступает через несколько минут. В аналогичной дозировке применяют свечи, приготавливаемые из барбитуратов. При использовании гексенала дозировки увеличивают до 40 мг/кг.

Проведение периода поддержания

При наркозе маской необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей воздуховодом и разгибанием головы.

Особенности эндотрахеального наркоза у детей

Введение трубки у детей более трудно, чем у взрослых; трубка относительно больше сужает просвет гортани; опасность отека ее значительно больше, чем у взрослых; интубация через нос часто сопровождается кровотечением, вероятность ларингоспазма при экстубации не менее велика, чем при интубации.

Абсолютно показана интубация у детей при внутригрудных операциях, у детей с непроходимостью кишечника, при внутричерепных операциях и при больших операциях в положении ребенка на животе. Интубация предпочтительна при больших операциях на лице, голове и шее; при операциях в боковом положении, а также на верхней половине живота, при тонзиллэктомиях, производимых под наркозом в сидячем положении, при пневмоэнцефалографии.

Ввиду большой опасности осложнений при интубации трахеи у детей она противопоказана небольших операциях на конечностях, промежности при грыжесечении и аппендэктомиях.

Особенности анестезии для интубации трахеи

Более целесообразно интубировать под анестезией. При использовании мышечных релаксантов техника вводного наркоза не отличается от техники, используемой у взрослых, за исключением двух моментов: использования преимущественно ингаляционного вводного наркоза и больших доз мышечных релаксантов. Дитилин используют для этой цели в дозе 2,5 мг на кг веса ребенка.

Наиболее целесообразно производить интубацию у детей в «улучшенной» позиции. После интубации трубку присоединяют к наркозному, аппарату и фиксируют липким пластырем или бинтом. Нужно Фиксировать трубку, а не коннектор, иначе возможно разъединение трубки и переходника и соскальзывание трубки в трахею.

Экстубацию производят после восстановления спонтанного дыхания очень мягко, чтобы не вызвать ларингоспазма. После экстубации и до пробуждения ребенка вставляют ротовой воздуховод.

Проведение наркоза с использованием мышечных релаксантов и управляемой вентиляции легких

Эта методика является наиболее целесообразной при всех больших операциях и совершенно обязательной при внутригрудных операциях. Выключения спонтанного дыхания у детей также достигают с помощью мышечных релаксантов. Однако применение их должно быть более осторожным, учитывая больший риск, связанный с интубацией трахеи и трудностями определения клиники наркоза при выключенном самостоятельном внешнем дыхании.

Мышечные релаксанты показаны при операциях в грудной полости, верхней половине живота, для интубации трахеи. Они показаны также для вызывания апноэ на непродолжительный срок при бронхографии, ангиографии, репозиции переломов и других аналогичных манипуляциях. Показаниями к применению мышечных релаксантов у детей являются ларингоспазм и судорожный синдром. Тубарин (d-тубокураринхлорид) дает более сильный кураризирующий эффект у детей, чем у взрослых, поэтому его используют в меньших дозах. Дитилин приходится использовать в значительно больших дозах.

В большинстве случаев мышечные релаксанты применяют внутривенно. Дитилин и пиролаксон можно применять внутримышечно (бронхоскопия, репозиция переломов, курирование судорог), особенно у детей раннего возраста, когда плохо развиты вены. Доза мышечных релаксантов при внутримышечном применении должна быть увеличена втрое. Более целесообразно применять мышечные релаксанты при внутримышечном использовании в сочетании с гиалуронидазой (20—40 единиц).

Проведение наркоза с мышечными релаксантами у детей требует непрерывного контроля состояния гемодинамики, которая остается почти единственным критерием качества анестезии.

Искусственную вентиляцию надо продолжать до полного восстановления мышечного тонуса. Поэтому во всех случаях применения антидеполяризующих релаксантов по окончании наркоза вводить прозерин. Расчет производят исходя из дозы взрослого, учитывая «дозис-фактор». Как и у взрослых, прозерин вводят после предварительной инъекции атропина на фоне восстанавливающегося спонтанного дыхания.

Посленаркозный период

Желательно как можно более раннее пробуждение, особенно при невозможности непрерывного сестринского ухода. Ребенка укладывают в теплую постель на бок, предупреждая аспирацию рвотных масс и западение языка,

В первый час каждые 15 минут определяют пульс и давление. Затем эти показатели определяют каждый час в течение 4 часов, потом через 4 часа в течение суток. У детей до года в течение 4 часов каждый час измеряют температуру, затем измерения производят через каждые 4 часа. Это позволяет своевременно диагностировать гипертермию.

После больших операций продолжается возмещение потерь крови и водных потерь медленным внутривенным вливанием крови или 5% глюкозы (8—10 мл в минуту).

Анальгетики применяют в течение первых 4 часов в половинной дозе, затем в течение суток в дозе 0,75 мг на год жизни ребенка. После тяжелых операций и у слабых детей проводят оксигенотерапию. Новорожденных помещают в кувезы с подогревом.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

При развитии гипертермии внутримышечно вводят пирамидон из расчета 30—40 мг на год жизни или делают клизму с аспирином — 50 мг у новорожденных и до 500 мг у старших детей. При более выраженной и стойкой гипертермии дополнительно вводят антигистаминные препараты, производят обдувание ребенка холодным воздухом. Применяют пузыри со льдом, вводят антибиотики.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

surgeryzone.net

Смотрите также