Протокол эмболия околоплодными водами

Сложно предугадать то, что развивается внезапно. Но снизить риски эмболии водами можно, считают специалисты. Для этого в течение беременности нужно уделять внимание таким состояниям, как риск преэклампсии, эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Женщинам необходимо вести здоровый образ жизни, следить за весом и артериальным давлением, питанием. При появлении гипертонуса маточной мускулатуры нужно принимать меры по устранению тонуса.

Женщина должна избегать стрессов, бесконтрольного применения лекарств, раньше встать на учет и не отказываться от положенных ей диагностических обследований и анализов.

Чем раньше будут распознаны риски, тем выше вероятность, что врачи точно выберут способ родов, при котором ни мать, ни плод не пострадают.

О значении околоплодных вод смотрите в следующем видео.

o-krohe.ru

Эмболия околоплодными водами - причины, симптомы, диагностика и лечение

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – патология, развитие которой связано с попаданием амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления преимущественно обусловлены кардиопульмональным шоком и нарушением системы коагуляции. Диагностика при эмболии околоплодными водами осуществляется путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ЭОВ заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

Общие сведения

Эмболия околоплодными водами или анафилактоидный синдром беременности – это патологическое состояние в акушерстве, которое характеризуется попаданием амниотической жидкости в системный кровоток матери. Впервые клиническая картина ЭОВ была описана в 1926 году бразильским врачом Дж. Мейером. В 1941 году совокупность признаков данного состояния была объединена американцами П. Штейнером и К. Лашбоу в специальный акушерский синдром. Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной смертности при данном осложнении колеблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами составляет порядка 15-17% всех случаев.

Эмболия околоплодными водами

Причины эмболии околоплодными водами

Выделяют несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение кровяного давления в венах матки, непосредственный контакт между амниотическим мешком и поврежденными кровеносными сосудами. В первую группу включают все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое в процессе родовой деятельности в норме составляет до 20 мм вод. ст. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть многоплодная беременность, масса тела ребенка свыше 4500 г («крупный плод»), многоводие, тазовое предлежание, потеря эластичности шейки матки, неправильное проведение стимуляции сократительной деятельности матки, слишком быстрое рождение ребенка, наличие мекониальных масс в амниотической жидкости, анатомо-физиологические особенности плода и/или родовых путей матери.

Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки при родах ниже 40 мм вод. ст. Такое состояние может возникать на фоне преэклампсии, сахарного диабета, различных пороков сердца, потери тонуса сосудов у многорожавших женщин, приема мочегонных препаратов, нерационального использования антигипертензивных или сосудорасширяющих средств. Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности кровеносных сосудов матки. В большинстве случаев данный механизм развития ЭОВ обусловлен преждевременным отслоением нормально расположенной плаценты или ее предлежанием, разрывом матки, проведением кесарева сечения или плодоразрушающих операций, ручным обследованием полости матки, патологическим прелиминарным периодом.

Классификация и симптомы эмболии околоплодными водами

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:

• Коллаптоидная. Характеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.
• Судорожная. Основное проявление данной формы эмболии околоплодными водами – генерализованный судорожный синдром.
• Геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влагалища, мест пункции и постановки катетеров.
• Отечная. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.
• Молниеносная. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, характеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью.

Патогенез клинических симптомов при эмболии околоплодными водами основывается на попадании в систему кровообращения матери вместе с амниотической жидкостью простагландинов, цитокинов, гистамина и других эйкозаноидов. Они вызывают анафилактоидную реакцию с развитием спазма легочных сосудов, нарушением системы свертываемости крови и механическим блоком в микроциркуляторном русле легких. Данные реакции при эмболии околоплодными водами проявляются внезапным возникновением общего возбуждения и страха, озноба и повышения температуры тела, выраженной одышки инспираторного или смешанного характера, кашля, «обвала» АД, повышения ЧСС и ЧД. Также наблюдаются боли в области сердца, тошнота, рвота, тонико-клонические судороги, набухание и пульсация шейных вен, генерализованный цианоз и побледнение («мраморность кожи»), профузные кровотечения различной локализации. В зависимости от клинической формы эмболии околоплодными водами могут превалировать те или иные ее проявления.

Диагностика эмболии околоплодными водами

Диагностика при эмболии околоплодными водами включает в себя сбор анамнестических данных и жалоб во время родов, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Более высокий риск развития ЭОВ наблюдается у женщин, имеющих в анамнезе операции на половых органах, частые гинекологические патологии, большое количество родов, в особенности – с осложнениями. Жалобы, которые предъявляет беременная, во многом зависят от клинической формы эмболии околоплодными водами. Физикальное обследование включает в себя оценку ЧСС, ЧД и АД, а также выявление симптомов ЭОВ, после которого при необходимости может проводиться осмотр шейки матки и ее пальпация.

Программа лабораторных тестов у женщин с признаками эмболии околоплодными водами включает в себя ОАК (уровень тромбоцитов, эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита), коагулограмма (Д-димер, уровень фибриногена, свертываемость крови и АЧТВ), биохимическое исследование (рН крови, электролиты). Из инструментальных методов исследования при эмболии околоплодными водами используется ЭКГ, на которой выявляются признаки ишемии миокарда и синусовая тахикардия, а также рентгенография ОГК, позволяющая определить наличие интерстициального отека легких сливного характера в виде «бабочки» и увеличение правых отделов сердца. При наличии центрального венозного доступа проводится мониторинг ЦВД.

Лечение эмболии околоплодными водами

Терапевтические меры при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, кардиопульмонального шока и предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза. В первую очередь женщина обеспечивается подачей увлажненного кислорода или переводится на ИВЛ. Далее вводятся высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон или гидрокортизон), восполняется ОЦК при помощи большого объема кровозамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Для коррекции ацидоза используется бикарбонат натрия. При выраженной гипотензии на фоне эмболии околоплодными водами препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин), при необходимости могут применяться допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома вводятся ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), концентраты антитромбина, протромбина и препараты крови.

Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если терапевтические меры были эффективными, и состояние женщины удалось стабилизировать – родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное проведение кесарева сечения. При массивных маточных кровотечениях, которые не удается остановить, выполняется экстирпация матки.

Прогноз и профилактика эмболии околоплодными водами

Исход при эмболии околоплодными водами зависит от общей тяжести состояния женщины, скорости развития симптомов и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный как для матери, так и для ребенка. Профилактика эмболии околоплодными водами подразумевает раннюю диагностику и лечение состояний, которые потенциально могут привести к ЭОВ: преэклампсии и эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Необходимо купирование гипертонуса матки по время беременности, соблюдение доз назначенных лечащим акушером-гинекологом препаратов, рациональный выбор метода родоразрешения. Также к превентивным мерам относятся планирование беременности, своевременная постановка на учет в женской консультации и ее регулярное посещение с прохождением всех диагностических исследований, выполнение специальной ЛФК для беременных, исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок.

www.krasotaimedicina.ru

клинические рекомендации, причины и лечение

Причины и факторы риска

Попадание амниотической жидкости в кровоток происходит при увеличении внутриматочного давления, которое в норме ниже, чем давление в венозной системе. Если при этом расширены и зияют вены матки, в сосудах оказываются околоплодные воды, которые быстро доставляются в систему легочной артерии. Клинические проявления связаны с анафилактической реакцией на амниотическую жидкость и эмбриональные ткани. Шоковое состояние развивается стремительно.

Эмболия околоплодными водами - опасное осложнение операции

Факторами риска развития эмболии являются:

• возраст беременной после 35 лет;
• многоплодная беременность;
• многоводие;
• травмы живота;
• кесарево сечение;
• предлежание плаценты;
• индуцированные роды;
• преждевременная отслойка плаценты;
• сахарный диабет;
• разрывы матки и шейки матки.

Плод также может повышать риск развития эмболии. Опасность представляет макросомия, внутриутробная гибель плода или его дистресс.

Патологический процесс может быть запущен не только во время родов. Иногда эмболию провоцируют инвазивные процедуры: амниоцентез, манипуляции во время родов. Реже причиной является амниоскопия. Бурные и стремительные роды, которые были стимулированы раствором окситоцина, также способны повысить давление в матке.

Амниотическая жидкость попадает в венозный кровоток несколькими путями:

• трансцервикальным – при массивных травмах шейки матки в родах;
• трансплацентарным – при повреждении сосудов плаценты;
• во время отслойки плаценты через межворсинчатое пространство;
• через вены матки при кесаревом сечении.

В норме давление в маточных сосудах превышает силу амниотической жидкости. Поэтому для запуска патологических механизмов необходимо сочетание нескольких факторов, которые ведут к повышению давления и раскрытию просвета сосудов.

Механизм развития патологии

В состав амниотической жидкости входит не только вода. В ней растворено большое количество биологически активных веществ. Присутствуют гормоны, различные пептиды, углеводы, липиды, моча плода. Определяются чешуйки кожи, меконий и сыровидная смазка. В норме они не контактируют с кровью матери. Но при эмболии околоплодными водами запускается сложный патологический процесс. Амниотическая жидкость доставляется в легочную артерию, мелкие вены и альвеолы легких. Гистамин, содержащийся в жидкости, усиливает ответную реакцию.

Наблюдаются две фазы патологии:

1. Начальная фаза. При этом запускается анафилактическая реакция, высвобождаются биологически активные вещества, которые вызывают спазм бронхов, сосудов легких, их отек, шоковое состояние и желудочковую сердечную недостаточность.
2. Прогрессирующая фаза. Под действием медиаторов высвобождается большое количество тромбопластина, нарушается свертывание крови, возникает коагулопатия с массивным кровотечением.

Для каждой фазы характерны свои клинические признаки. Они более выражены при попадании большого объема амниотической жидкости в сосудистое русло.

Причины эмболии в повышении внутриматочного давления

Как проявляется эмболия

Симптомы эмболии амниотической жидкостью могут возникнуть во время беременности, родов, операции кесарева сечения или в течение 12 часов после нормальных родов. Признаки патологии развиваются стремительно, но при небольшом количестве амниотической жидкости они могут быть стертыми. В этом случае женщина ощущает:

• озноб;
• общую слабость;
• боль за грудиной;
• одышку.

Появляется головокружение, снижается давление. Кожа и слизистые оболочки выглядят бледными, усиливается или появляется маточное кровотечение.

При тяжелом течении патологии симптомы более выражены. Артериальное давление падает стремительно, оно становится менее 90/40 мм рт. ст., в некоторых случаях нижняя граница не определяется. Возникает циркуляторный шок, клетки организма страдают от гипоксии, что ведет к накоплению лактата и развитию состояния ацидоза.

Нарушения психического состояния могут иметь разную выраженность, от легкой дисфории до глубокого угнетения сознания. Это связано с кислородным голоданием мозга.

На фоне помутнения сознания и внезапной тяжелой одышки могут появляться судороги. Уже на этом этапе должна быть оказана неотложная помощь. У женщины синеет носогубный треугольник, кисти рук, позже цианоз распространяется на все тело. Одышка может сопровождаться кашлем, что говорит о прогрессировании отека легких.

Гипоксия матери сказывается на состоянии плода, если эмболия развилась до рождения ребенка. Он также не получает необходимый кислород, развивается брадикардия. Опасно состояние, когда количество ударов сердца в минуту менее 100. О терминальном состоянии плода говорит брадикардия с ЧСС менее 60, которая сохраняется в течение 3-5 минут.

При кесаревом сечении воды могут попасть в вены матки

В этом состоянии матка престает сокращаться, возникает ее атония. При развитии эмболии в родах или послеродовом периоде возникает массивное кровотечение, ведущее к расходу факторов свертывания крови. Развиваются такие осложнения как ДВС-синдром и геморрагический шок. Смерть наступает после остановки сердечной деятельности, которая развивается в результате острой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Диагностические критерии и методы терапии

Эмболия амниотической жидкостью является клиническим диагнозом, который ставится методом исключения. Лабораторная диагностика или инструментальные исследования не используются, так как состояние требует экстренной помощи, и счет времени идет на минуты. Клиническими критериями эмболии являются:

• острая гипотония с давлением менее 90/40 мм рт.ст.;
• шоковое состояние или остановка сердца;
• острая гипоксия беременной, которая может сочетаться с гипоксией плода;
• коагулопатия, ДВС-синдром или массивное кровотечение, если нет других причин патологии.

Если точный диагноз установить не удается, проводят чреспищеводную эхокардиографию, ЭКГ, исследование состояния гемостаза.

В остром периоде необходима коррекция шокового состояния. Лечение проводится следующими препаратами:

• кристаллоиды – стартовый раствор для коррекции объема циркулирующей крови и электролитного баланса;
• синтетические препараты - гидроксиэтилированный крахмал или молифицированный желатин;
• альбумин;
• плазмозаменители.

При неэффективности внутривенных вливаний на максимальной скорости для лечения используются препараты-вазопрессоры, которые повышают тонус сосудистой стенки и поднимают артериальное давление. Чаще всего применяются Норадреналин, Допамин, Адреналин. При остановке сердца проводится легочно-сердечная реанимация, включающая непрямой массаж сердца, оксигенацию, а при необходимости – дефибрилляция. Может потребоваться перевод беременной или роженицы на искусственную вентиляцию легких.

Эмболия околоплодными водами – это тяжелое состояние, требующее экстренных мер. Предотвратить развитие патологии можно при помощи правильного ведения родов, профилактики преждевременной отслойки плаценты и других осложнений.

Смотрите далее: эндоцервицит хронический

www.baby.ru

Клиника, патоморфология и структура диагноза при эмболии околоплодными водами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.24-005.7:618.514.8-07

М. М. Тусупбекова 1, А. Т. Кайдарова2, М. С. Укибай3

КЛИНИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И СТРУКТУРА ДИАГНОЗА ПРИ ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

1Кафедра патологической анатомии и судебной медицины Карагандинского государственного медицинского университета,

2Управление контроля за медицинской деятельностью ККМФД МЗ РК,

3Департамент по контролю за медицинской деятельностью Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан по городу Алматы

Эмболия околоплодными водами является редкой, но чрезвычайно тяжелой акушерской патологией с высоким летальным исходом. Клинико-морфологическая диагностика эмболии околоплодными водами представляет определенные трудности, так как развитие этой грозной патологии происходит чрезвычайно быстро и требует оказания экстренной высококвалифицированной медицинской помощи.

Авторы статьи приходят к выводам о том, что оптимальным условием акушерской тактики при эмболии околоплодными водами является проведение искусственной вентиляции легких, проведение комплекса мероприятий против ДВС-синдрома в соответствии с его фазой. Необходимы консультации специалистов с целью правильного подбора препаратов (терапевта, кардиолога, гематолога). Для оказания помощи необходимы противошоковые мероприятия, средства для борьбы с тромбообразованием, коррекция сердечно-сосудистой системы. Реанимационные мероприятия более эффективно проводятся в специализированных и хорошо оснащенных учреждениях, а также в специализированных отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц или специализированных научных центрах.

Ключевые слова: легочная эмболия, патоморфология, околоплодные воды, структура диагноза

Эмболия околоплодными водами является редкой, но чрезвычайно тяжелой акушерской патологией с высоким летальным исходом. Клинико-морфологическая диагностика эмболии околоплодными водами представляет определенные трудности, так как развитие этой грозной патологии происходит чрезвычайно быстро и требует оказания экстренной высококвалифицированной медицинской помощи. Частота эмболии околоплодными водами варьируется от 1 на 20 000 до 1 на 80 000 родов. Смертность при эмболии околоплодными водами высока - от 80 до 90%, в структуре материнской смертности составляет 10%, а 50% плодов умирает в связи с асфиксией или развитием у них дистресс-синдрома [1, 2, 7].

Попадание околоплодных вод в кровяное русло возможно при разрывах матки или хотя бы шейки матки, операции кесарева сечения, аномалии развития оболочек и сообщении между амнионом и сосудистым руслом матери. Факторам риска развития данной патологии является плотное прикрепление плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, повышение гидростатического давления в полости матки, что возможно при многоводии, многоплодии, бурной родовой деятельности, позднем вскрытии плодного пузыря и атонии матки.

Патогенез эмболии околоплодными во-

дами обусловлен, как правило, тем, что через поврежденные сосуды околоплодные воды попадают в сосудистое русло вместе с содержащимися в них сыровидной смазкой, мекони-ем, чешуйками эпителия кожи. Через нижнюю полую вену элементы околоплодных вод попадают в правое предсердие, а оттуда в легочную артерию. При попадании элементов околоплодных вод возникает анафилактическая реакция вплоть до развития анафилактического шока. При проникновении элементов околоплодных вод может возникнуть спазм коронарных сосудов, который сам по себе может привести к кардиогенному шоку. Околоплодные воды способствуют повышению свертывающих факторов и массивное попадание околоплодных вод в сосудистое русло приводит к диссе-минированному внутрисосудистому свертыванию, чаще осложнение бывает в конце родов [4, 5, 7].

Процесс эмболии околоплодными водами проходит две фазы. Пусковым механизмом первой фазы эмболии, так называемого ана-филактоидного синдрома беременности, является выброс вазоактивных субстанций в материнский кровоток, что приводит к спазму легочных сосудов, гипоксемии, тяжелой степени легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. В эту начальную фазу в первые часы уровень материнской смертности

составляет около 50%. Вторая фаза манифестирует левожелудочковой недостаточностью, гемодинамическими изменениями, что характеризуется повышением давления в легочной артерии, в концевых легочных капиллярах, центрального венозного давления с развитием отека легких. Реакция материнского организма на высвобождение эндогенных медиаторов (простагландинов, лейкотриенов, гистамина, брадикинина, цитокинов, тром-боксана, факторов, активирующих тромбоциты) заключается в гипоксии, гемодинамиче-ских нарушениях, коагулопатии потребления и развитии ДВС-синдрома с дальнейшей эмболи-зацией сосудов легких амниотической жидкостью, локальной активацией прокоагулянтного звена в сосудах легких, а затем и системной активацией, что приводит к молниеносному развитию циркуляторного коллапса [1, 4, 5, 6, 7].

Клинические проявления зависят от причины и механизма попадания околоплодных вод, периода родов, иммунных особенностей и сопутствующей патологии. Начало, как правило, острое, часто на фоне благополучия. Характерны следующие симптомы: появление чувства удушья, страха, одышка, боли за грудиной, падает артериальное давление, появляются кашель, боль за грудиной, выраженный цианоз лица и верхней части груди. Сознание нередко спутанное, отмечается головокружение, моторное возбуждение. При тяжелом течении могут наблюдаться тонические и клонические судороги, симптомы кардиогенно-го шока, признаки острой сердечно-легочной недостаточности. Температура повышена, пульс учащенный, слабый. Может возникнуть потеря сознания, смерть от удушья, развитие отека легкого.

Точный диагноз устанавливается при аутопсии с учетом клиники и тщательном гистологическом исследовании, когда в сосудах матки и легкого обнаруживаются элементы околоплодных вод, возможно их обнаружение и в других органах.

Длительная необоснованная активация родовой деятельности окситоцином, введение окситоцина с неравномерным интервалом или его резкая отмена может стать причиной начала эмболии околоплодными водами, что обусловлено асинхронностью сокращения матки, когда сосуды матки зияют и в кровоток матери трансплацентарно могут попасть элементы околоплодных вод, либо трансцервикальным путем через поврежденные сосуды шейки матки. Асинхронность сократительной функции

матки может быть обусловлена механическим действием крупного плода, приводящим к стремительным осложнениям в родах или антенатальной гибели плода, при этом могут быть разрывы матки или ее шейки.

Большое значение в развитии эмболии околоплодными водами имеет повышение гидростатического давления в беременной матке из-за снижения давления в ее венах, что наблюдается при многоводии, многоплодии, бурной родовой деятельности, дискоординации, позднем вскрытии плодного пузыря. Снижение венозного давления в сосудах шейки матки способствует трансформации сосудов в своеобразное кавернозное тело во время беременности, при этом через поврежденные сосуды околоплодные воды попадают в сосудистое русло матери, что выявляется при патоморфологическом исследовании. Блокада легочных капилляров ведет к повышению давления в легочных капиллярах и приводит к интерстициальному и интеральвеолярному отеку легких, что служит непосредственной причиной смерти. Околоплодные воды, обладая тромбопластиновой активностью, ведут к развитию ДВС-синдрома, при котором возникает тяжелое маточное кровотечение, одновременно появляются геморрагические диатезы, кровоточивость, кровоизлияния, тромбоэмболический синдром.

В клинической практике нередко отмечается сочетание нескольких нозологических форм «полипатии» при патологии беременности и родовой деятельности. Среди них речь может идти о патологии родовой деятельности и острого нарушения маточно-плацентарного кровообращения при частичной или же полной отслойке плаценты, при разрывах матки или шейки матки, которые сопровождаются массивной кровопотерей, геморрагическим шоком и эмболией околоплодными водами, возможно развитие тяжелого тромбоэмболиче-ского синдрома. В случаях с летальным исходом следует особое внимание обратить на последовательность развития патологического процесса, его патогенез и танатогенез. Эмболия околоплодными водами осложняется развитием массивного отека легкого, анафилактическим, кардиогенным и/или геморрагическим шоком, ДВС-синдромом, тромбоэмболией, в том числе тромбоэмболией легочного ствола или его ветвей, в связи с чем высока вероятность смертельного исхода.

При постанове патологоанатомического диагноза следует провести анализ данных

клиники заболевания, протокола аутопсии и гистологического исследования. Макроскопически характерна картина отека легкого, что подтверждается значительным увеличением массы легкого (при норме у женщин правое легкое - 360 г, левое легкое - 325 г). Легкие тестоватой консистенции, поверхность темно-вишневого цвета с немногочисленными участками розового цвета (воздушные участки), расположенными в верхних долях обоих легких, на разрезе стекает жидкая кровь с примесью пенистой розовой жидкости (признак отека легкого). При микроскопическом исследовании в просветах большинства альвеол и интерстиции отмечается скопление в значительном количестве пенистой розового цвета жидкости, что является морфологическим эквивалентом массивного интерстициального и интроальвеолярного отека легких. Об острых нарушениях дыхательной деятельности свидетельствует наличие очагов

множественных дистелектазов, компенсаторной эмфиземы и бронхиолоспазма, двусторонний гидроторакс. В просветах внутриорганных легочных артерий мелкого и единичных среднего калибра капиллярах межальвеолярных перегородок выявляются скопление амниотической жидкости с примесью чешуек клеток эпителия, слизи, волос первородного пушка, меконии и аморфные массы (рис. 1, 2). При окраске муцикармином на слизь содержимое просвета сосудов окрашиваются в ярко малиновый цвет, т. е. отмечается положительная реакция, подтверждающая наличие элементов амниотической жидкости. С целью исключения жировой эмболии необходима окраска микропрепаратов ткани легкого Суданом III (результат отрицательный). Отмечается выраженное полнокровие микроцикуляторного русла легкого в виде полнокровия капилляров альвеолярных ходов и межальвеолярных перегородок. Выявленные патоморфологические изменения в легких являются морфологическими компонентами развития анафилактоид-ного синдрома беременности в связи с эмболией легочных артерий элементами околоплодных вод, что стало главной причиной развития массивного интерстициального и интроальвео-лярного отека легких, что и является непосредственной причиной смерти.

Развитие острой сердечной недостаточности ведет к острому расширению и повреждению миокарда, что подтверждается макроскопически - умеренное расширение правых

отделов сердца, при гистологическом исследовании выявляется извитой ход с фрагментацией и очаговыми ишемическими некрозами кар-диомиоцитов.

При микроскопическом исследовании ткани матки (или культи матки) обнаруживаются зияющие опустошенные просветы сосудов матки, в просвете которых выявляются элементы околоплодных вод и пласты эпителия (рис. 3).

ДВС-синдром проявляется стазами и сладжами эритроцитов в сосудах микроцирку-ляторного русла головного мозга и паренхиматозных органов; генерализованной микроан-гиопатией с микрополитромбозом сосудов легких, головного мозга, множественными точечными и сливающимися кровоизлияниями в слизистые и серозные оболочки, в паренхиму и строму внутренних органов, кожных покров в местах инъекций. Появляются острые эрозии слизистой желудка, тонкой и толстой кишок. Обнаруживается периваскулярный отек и набухание вещества головного мозга, имеются очаги энцефаломалиции; пустое сердце, следы жидкой крови в просвете крупных сосудов; гидроперикард, гемоперитонеум. Нередко субтотальный некронефроз, панкреонекроз, цен-тролобулярные некрозы гепатоцитов, деграну-ляция секреторных клеток коркового слоя и очаги геморрагического некроза в мозговом слое надпочечников. Подтверждением развития гиперэргической реакции организма женщины на чужеродные белки, которые содержатся в амниотических водах, является наличие в органах (легкие, печень) лимфоидной инфильтрации с примесью единичных эозино-филов, плазматических клеток в периваску-лярных зонах и интерстиции, чаще с перивас-кулярной локализацией.

При построении патологоанатомического диагноза надо четко придерживаться принципа причинно-следственной взаимосвязи всех выявленных патологических процессов с учетом данных клиники, дополнительных методов исследования и выявленных патоморфологи-ческих проявлений, документирующих факт эмболии элементами околоплодных вод. Структура диагноза должна быть представлена следующим образом: основное заболевание; осложнение основного заболевания; непосредственная причина смерти. При наличии сопутствующей патологии в графе «Сопутствующие заболевания (состояния)» указываются выявленные нозологические формы, которые не имеют патогенетической связи с основным заболевание и его осложнениями. Отдельной

Рисунок 1 (а, б) - Тромбы и элементы околоплодных вод в просвете легочной артерии. _Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х400_

Рисунок 2 (а, б) - Элементы околоплодных вод в просвете легочной артерии в виде чешуек и пластов эпителия. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х400

Рисунок 3 (а, б) - Матка: в просвете зияющих сосудов, элементы околоплодных вод и _пласты клеток эпителия. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х200; х400_

рубрикой выделяется патология беременности и родов, патология плаценты и плода. В случае выявления ятрогенной патология второй и третьей категории также необходимо указывать в графе «сопутствующие состояния», а при диагностике «Ятрогенной патологии первой категории» она выносится на первое место и трактуется как основное заболевание, приведшее к смертельному исходу. В ряде наблюдений речь может идти о двух и более конкурирующих основных заболеваниях или сочетанных заболеваниях, например: «Атоническое маточное кровотечение [О71.1], осложнившееся развитием геморрагического шока IV степени» и «Эмболия амниотической жидкостью» [О88.1], осложнившаяся отеком легкого. Фоновое заболевание (состояние): Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Стремительные роды.

В клинической практике возможны сочетанные или смешанные виды эмболии легочных сосудов. В зарубежной литературе при наличии смешанной эмболии, когда источником могут служить тромбоэмболы, элементы околоплодных вод или же их сочетание, воздушная и (или) жировая эмболия, используется шифровка

клинического и патологоанатомического диагноза согласно МКБ-Х «код: 126 - Легочная эмболия». В настоящее время понятие «легочная эмболия» получило широкое распространение, когда при

патоморфологическом исследовании могут обнаруживаться одновременно разные виды эмболов или же их сочетание, например: воздушные, жировые, с амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками. Легочная эмболия часто является осложнением при преждевременной отслойке плаценты, кровопотерях, сдавлении сосудов малого таза, ведущих к застою и изменению скорости кровотока с нарушением равновесия свертывающей и противосвертывающей систем, нарушением родовой деятельности, и служит причиной тромбообразования, а зияние сосудов матки при отслойке или разрывах матки или шейки матки может явиться путем проникновения эмболов в кровоток матери. Закупорка основного ствола легочной артерии или одной из ее ветвей может быть не только при эмболии околоплодными водами, но также быть вызвана тромбом или тромбоэмболом, принесенным током крови из периферических вен, септическим эмболом из полостей правого сердца, капельками жира, поэтому

для гистологической дифференциальной диагностики необходимо использовать специальные гистохимические методики окраски на слизь, фибрин и жировые включения.

Приводим примеры рубрификации и шифровки патологоанатомического диагноза.

Случай 1. Основное заболевание: [045.0] Частичная преждевременная отслойка плаценты (с нарушением свертываемости) при поверхностной инвазии в мышечный слой матки децидульной ткани и групп трофобластиче-ских клеток.

Осложнения: Легочная эмболия в виде тромбоэмболического синдрома легочных сосудов, эмболии сосудов матки и легкого элементами околоплодных вод с пластами клеток эпителия. ДВС-синдром. Острое нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения с подтеканием крови в околоплодные воды.

Фоновое заболевание (состояние): Се-розно-гнойный децидуит, хорионит.

Непосредственная причина смерти: Легочная эмболия [I 26].

Сопутствующее состояние: операция: Лапаротомия, кесарево сечение, ампутация матки в нижнематочном сегменте.

Случай 2. Основное заболевание: Эмболия околоплодными водами [О88.1],

Непосредственная причина смерти: кар-диопульмональный шок.

Фоновое заболевание (состояние): Роды 2, первый период, многоводие, краевой разрыв плодного пузыря.

Сопутствующее заболевание: Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии.

Случай 3. Основное заболевание: Эмболия околоплодными водами [О88.1]

Фоновое заболевание (состояние): Двусторонний неполный разрыв боковых краев матки. Крупный плод, вес 5004,0 г (38-39 нед. беременности). Дистоция плечиков.

Непосредственная причина смерти: Отек легкого.

Таким образом, в каждом конкретном случае при построении клинического и патологоанатомического диагнозов должен соблюдаться принцип причинно-следственной взаимосвязи патологических процессов и рубрифи-цирован по алгоритму: основное заболевание, осложнения основного заболевания, непосредственная причина смерти; сопутствующие заболевания. В графе «Сопутствующие заболевания (состояния)» указывается патологии беременности, родов, послеродового

(послеоперационного) периода и патологии плаценты, которые не имели патогенетической связи с основным заболеванием и его осложнениями. Здесь же указываются оперативные вмешательства, проводимые реанимационные мероприятия. В случаях комбинированного или сочетанного заболевания (фонового заболевания) при рубрификации диагнозов следует учесть последовательность их развития и роль в танатогенезе.

Оптимальным условием акушерской тактики при эмболии околоплодными водами является проведение искусственной вентиляции легких, проведение комплекса мероприятий против ДВС-синдрома в соответствии с его фазой. Необходимы консультации специалистов с целью правильного подбора препаратов (терапевта, кардиолога, гематолога). Для оказания помощи необходимы противошоковые мероприятия, средства для борьбы с тромбо-образованием, коррекция сердечно-сосудистой системы. Реанимационные мероприятия более эффективно проводятся в специализированных и хорошо оснащенных учреждениях, а также в специализированных отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц или специализированных научных центрах.

ЛИТЕРАТУРА

1 Макацария А. Д. Эмболия околоплодными водами или анафилактоидный синдром беременности /А. Д. Макацария, О. Ю. Панфилова //Акушерство и гинекология. http:// pmarchive.ru/emboliya-okoloplodnymi-vodami-ili-anafilaktoidnyj-sindrom-beremennosti

2 Милованов А. П. Патологоанатомиче-ский анализ причин материнских смертей // Арх. Патологии. - 2003. - №2. - С. 54-61.

3 Серой В. И. Критические состояния в акушерстве: Рук. для врачей /В. И. Серой, С. А. Маркин. - М.: Медиздат, 2003. - 288 с.

4 Хорева О. В. О патогенезе эмболии околоплодными водами //ЖЫочий лкар. -2008. - №3. - С.45.

5 Хорева О. В. О патогенезе эмболии околоплодными водами /О. В. Хорева, А. П. Милованов, К. Н. Ковров //Проблемы репродукции. - 2006. - №3. - С. 4.

6 Nishio H. A fatal of amniotic fluid embolism with elevation of serum mast cell tryptase / H. Nishio, K. Matsui, T. Miyazaki //Forensic Sci. Int. - 2002. - V. 126 (1). - P. 53-56.

7 Rav B. K. Amniotic fluid embolism with second trimester pregnancy termination: a case report /B. K. Rav, M. C. Vallejo, M. D. Creinin // Can. J. Anaest. - 2004. - V. 51 (2). - P. 139-144.

Поступила 12.11.2014 г.

М. М. Туапбекова, А. Т. Кайдарова, М. С. Yкiбай

¥РЫКМАh^ЫНДАFЫ СУЭМБОЛИЯСЫКЕЗ1НДЕГ1 КЛИНИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯЖЭНЕДИАГНОЗК¥РЫЛЫМЫ

¥рык манындаFы су эмболиясы сирек кездесе™ жэне ете катерл1 акушерлк патология болып табылады. ¥рык манындаFы су эмболиясынын клинико-морфологиялык диагностикасы белгл б1р киындыктар тудырады, себеб1 бул катерл1 патологиянын дамуы ете тез журед1 жэне шугыл турде жоFары сапалы медициналык кемек керсетуд1 талап етед1.

Макала авторлары урык манындаFы су эмболиясы кез1ндеп акушерлк тактиканын онтайлы шарты екпеге колдан ауа ж1беру мен онын фазасына байланысты ДВС-синдромFа карсы 1с-шаралар кешен1н жург1зу болып табылады деген корытынды жасаFан. Препараттарды дурыс 1р1ктеу максатында мамандардын (терапевт, кардиолог, гематолог) консультациялары кажет. Медициналык жэрдем жасау уш1н шокка карсы ю-шаралар, тромба курылуымен куресет1н заттар, журек-тамыр жуйес1н1н коррекциясы кажет. Реанимациялык 1с-шаралар мамандандырылFан жэне жаксы жарактанFан емдеу мекемелер1нде, сол сиякты кеппрофильд1 ауруханалардын курамына к1рет1н арнайы бел1мшелерде немесе мамандандырылFан Fылыми орталыктарда жаксы нэтиже беред1.

Клт сездер: екпе эмболиясы, патоморфология, урык манындаFы су, диагноз курылымы

M. M. Tusupbekova, A. T Kaidarova, M. S. Ukibay

CLINIC, PATHOLOGY AND STRUCTURE OF DIAGNOSIS IN AMNIOTIC FLUID EMBOLISM

Amniotic fluid embolism is a rare but extremely severe obstetric pathology with high fatality. Clinical and morphological diagnosis of amniotic fluid embolism presents certain difficulties, since the development of this terrible disease is extremely fast and requires highly skilled emergency medical care. The authors come to the conclusion that the optimal condition for obstetric tactics in Amniotic fluid embolism is conducting mechanical ventilation, a set of measures against DIC in accordance with its phase. Should consult a specialist in order to correct selection of drugs (therapist, cardiologist, hematologist). To assist the necessary anti-shock measures, means to combat thrombosis, the correction of the cardiovascular system. Resuscitation more effectively carried out in specialized and well-equipped facilities, as well as in specialized departments, members of the general hospitals and specialized research centers.

Keywords: pulmonary embolism, morbid anatomy, amniotic fluid, the structure of the diagnosis

cyberleninka.ru

что это такое, причины, тромбоэмболия, протокол

Эмболия околоплодными водами — это осложнение, возникающее в период вынашивания ребенка или в процессе родов из-за попадания околоплодных вод в кровоток женщины. Чаще всего отмечается на первом и втором триместрах беременности, у только родивших девушек.

Причины

Данное опасное для жизни осложнение возникает, если давление в полости матки больше, чем в венозных сосудах. Причины могут быть различными. Важным условием является нарушение целостности кровеносных сосудов матери.

Во время родов повышается риск при кесаревом сечении, несвоевременном проколе плодного пузыря, предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке (при этом в околоплодных водах присутствуют примеси крови), разрыве матки или шейки.

Повышения давления внутри матки

Нередко амниотическая жидкость попадает в кровеносную систему женщины, если объемы ее слишком велики, плод чрезмерно крупный. Часто патологию регистрируют при многоплодной беременности. Фактором риска является тазовое предлежание.

• Только по назначению лечащего врача 30%, 404 голоса

  404 голоса 30%

  404 голоса - 30% из всех голосов

• Один раз в год и считаю этого достаточно 18%, 238 голосов

  238 голосов 18%

  238 голосов - 18% из всех голосов

• Только когда болею 15%, 204 голоса

  204 голоса 15%

  204 голоса - 15% из всех голосов

• Как минимум два раза в год 14%, 193 голоса

  193 голоса 14%

  193 голоса - 14% из всех голосов

• Чаще чем два раза в год но меньше шести раз 11%, 153 голоса

  153 голоса 11%

  153 голоса - 11% из всех голосов

• Я слежу за своим здоровьем и сдаю раз в месяц 7%, 90 голосов

  90 голосов 7%

  90 голосов - 7% из всех голосов

• Боюсь эту процедуру и стараюсь не сдавать 5%, 65 голосов

  65 голосов 5%

  65 голосов - 5% из всех голосов

Всего голосов: 1347

21.10.2019

×

Во время родов вызвать эмболию могут аномалии родовой деятельности: чрезмерная активность, несоответствие силы схваток раскрытию шейки матки, продвижению плода по родовым путям. Опасна ригидность шейки матки: если она плохо растягивается, риск развития эмболии увеличивается. Кроме того, привести к патологии может неадекватная стимуляция.

Гиповолемия

Возможны причины и со стороны матери. В случаях, когда у женщины пониженное венозное давление из-за гестоза, имеются пороки сердца или сахарный диабет, наблюдается сильное обезвоживание, амниотическая жидкость может попасть в кровоток роженицы.

Разновидности и симптоматика

Распознать эмболию возможно по ряду симптомов. Цвет кожи становится бледным, наблюдается холодный пот. Возникает озноб. Появляется кашель, быстро из сухого переходящий во влажный. Дыхание учащенное, поверхностное. Возникают болевые ощущения за грудиной, в верхних отделах живота. Болезненность отмечается в конечностях. Часто наблюдаются головные боли.

Отмечается синюшность губ, лица, конечностей. Часто женщина испытывает сильную тревожность, иррациональное чувство страха. Артериальное давление сильно снижается, пульс становится частым, плохо прощупывается. Отмечаются судороги, сильные кровотечения. Возможна потеря сознания.

Симптоматика часто проявляется частично. Особенности зависят от того, какое количество околоплодной жидкости проникло в кровеносную систему.

Коллаптоидная форма

Коллаптоидная эмболия околоплодными жидкостями характеризуется отклонениями в функционировании сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление сильно понижается, пульс учащается. Конечности бледнеют, при прикосновении холодные. Часто отмечаются обмороки. Сильно проявляется кардиальный шок.

Судорожная форма

Характерными симптомами такой разновидности являются неконтролируемые мышечные сокращения. Во время приступов наблюдается нарушение дыхания, отмечаются слабость, головокружения, тошнота.

Геморрагическая форма

Характеризуется обильными кровотечениями. Биологическая жидкость быстро вытекает из организма через нос, глаза, влагалище. При взятии пункций, установке катетеров кровь начинает течь из мест проколов.

Отечная форма

При данной разновидности тромбоэмболии амниотической жидкостью отмечается отек ткани легких, приводящий к острой дыхательной недостаточности. Дыхание шумное, сопровождается отхождением пенистой мокроты. Возникает одышка, кашель, сильное удушье. Характерно чувство страха. Отмечаются интенсивные болевые ощущения в области грудины. При несвоевременной медицинской помощи наблюдается остановка дыхания.

Молниеносная форма

Является самой тяжелой разновидностью патологии, при которой летальные исходы регистрируются чаще, чем при прочих. Развивается стремительно. Возникает недостаточность большей части внутренних органов. В 80% случаев спасти женщину и ребенка не удается, гибель обоих наступает в течение 1 часа по причине необратимого шокового состояния. Быстро поднимается температура тела, женщина теряет сознание. Вскоре останавливается сердце.

Диагностика

Поскольку эмболия начинается внезапно, отследить предпосылки к ее возникновению заранее затруднительно. Диагностика и лечение возможны лишь тогда, когда появились первые симптомы.

Первичную диагностику врач проводит по наблюдающейся симптоматике. Сначала оценивают дыхание: если оно сбивается, появляется одышка, прослеживаются быстро исчезающие единичные сухие хрипы, можно заподозрить эмболию. Доктор должен проверить пульс, измерить артериальное давление.

После этого матери придется сдать на анализ образцы крови. Необходимо оценить количество тромбоцитов, фибриногена. Затем исследуют скорость свертывания цельной крови и АЧТВ, представляющий собой показатель свертываемости биологической жидкости.

Третьим этапом являются обследования с помощью медицинского оборудования. Проводится электрокардиограмма, рентген легких.

После этого специалист оценивает состояние плода и подбирает подходящие методы терапии.

Лечение

Начинать терапию необходимо сразу после обнаружения первых признаков. Действовать нужно быстро, в противном случае и женщина, и плод погибнут.

Эффективность лечения оценивают по восстановлению сердечной деятельности, нормализации гемодинамики, отсутствию кровотечения, прекращению использования аппарата для искусственной вентиляции легких.

Неотложная помощь

Требуется незамедлительно вызвать врачей. Понадобится помощь акушерок, неонатологов, анестезиологов. Затем следует изменить положение тела женщины таким образом, чтобы полая вена не подвергалась сдавливанию маткой. Для этого правое бедро нужно сместить влево. После этого обеспечивают подачу кислорода женщине. Требуется срочная сердечно-легочная реанимация. Если реанимировать беременную не удается, доктора принимают меры по спасению жизни ребенка.

Терапевтический метод

Терапевтические меры применяются, чтобы купировать анафилактоидную реакцию, для предотвращения развития необратимых, опасных для жизни нарушений системы гемостаза. Женщину нужно обеспечить подачей увлажненного кислорода. Может быть подключена искусственная вентиляция легких. Проходимость легочных путей обеспечивают с помощью интубации трахеи. Объем циркулирующей крови восполняют с помощью кровозамещающих жидкостей, вводить которые приходится в больших объемах.

Медикаментозный способ

Внутривенно вводят глюкокортикостероидные препараты в большом количестве. Используются Преднизолон, Гидрокортизон. Бикарбонат натрия применяется, чтобы откорректировать ацидоз. Если артериальное давление сильно понижается, потребуется введение симпатомиметиков. Иногда применяют Допамин, Добутамин. Легочную нагрузку снижают внутривенным введением Простациклина или ингаляциями оксида азота.

Операция

Метод родоразрешения зависит от состояния женщины, особенностей протекания эмболии. Возможны роды естественным способом или использование экстренного кесарева сечения. Срочно проведенная операция увеличивает шанс на выживание матери, поскольку матка перестает давить на полую вену, препятствуя нормальному кровоснабжению сердечной мышцы. Кроме того, быстрые роды предотвращают попадание в кровоток большего количества жидкости.

Операцию проводят при стабилизации состояния матери.

Профилактика заболевания

Снизить риск развития патологии поможет планирование беременности, предварительная подготовка. Женщине следует излечить имеющиеся патологии до зачатия, чтобы избежать развития нежелательных реакций в период вынашивания.

Необходимо своевременно начать наблюдаться у гинеколога. Посещать доктора нужно регулярно: врач сможет своевременно обнаружить отклонения, примет меры, чтобы избежать гибели женщины и ребенка.

Все диагностические исследования должны быть своевременно пройдены.

Рекомендована регулярная физическая активность. Упражнения специальной лечебной физкультуры для беременных следует выполнять каждый день не меньше, чем по полчаса. Можно заниматься на фитболе, выполнять дыхательные упражнения, прогуливаться. Если гинеколог разрешит, допускается плаванье, аквааэробика и другие виды спорта.

Необходимо соблюдать специальную диету. Следует отказаться от острой пищи, жаренных на масле блюд. Лучше отдавать предпочтение натуральным продуктам. Из термической обработки предпочтительнее варка, готовка на пару, тушение, запекание в духовке.

Уровень нервного напряжения нужно снизить. Для этого следует сократить общение с неприятными людьми, избегать недосыпания. Если работа связана с постоянными стрессами, лучше сменить ее, уйти в декретный отпуск, уволиться. Важно достаточно отдыхать. Спать нужно не меньше 8-9 часов ежедневно.

Следует предотвращать состояния, приводящие к эмболии. Необходимо своевременно диагностировать повышенный тонус матки и купировать его. Кроме того, важно предотвращение развития гестоза, плацентарной недостаточности, преэклампсии, эклампсии и прочих патологий.

Требуется обильное питье. Обезвоживание недопустимо.

Осложнения и прогнозы

Вероятность развития эмболии составляет всего 5-8 случаев на 100000 родов. Соблюдение рекомендаций врача помогает снизить вероятность появления опасного осложнения.

Исход зависит от того, насколько тяжелым было состояние беременной, как быстро приняты меры. Чаще всего патология заканчивается летальным исходом как для женщины, так и для ребенка. При молниеносной форме эмболия околоплодными жидкостями с вероятностью до 80% завершается смертью у матери и плода. Другие разновидности отклонения имеют большее количество благоприятных исходов, риск гибели снижается. Положительное завершение патологии возможно лишь при быстром начале медицинских манипуляций.

Если мать и ребенок выжили, нередко развиваются осложнения. У женщины часто возникает почечная недостаточность, нарушается кровоснабжение головного мозга. После родов возможно появление воспалительных процессов, гнойные образования.

medicalok.ru

Клинические рекомендации по интенсивной терапии эмболии околоплодными водами при беременности и родах клинические рекомендации

ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ
Клинические рекомендации

2016

Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14.10.2015. Москва.

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по анестезиологии и реаниматологии Министерства здравоохранения Российской Федерации на заседании от 24.03.2016. (протокол № ____)
Составители: Баялиева А.Ж. (Казань), Фаткуллин И.Ф. (Казань), Шифман Е.М. (Москва), Милованов А.П.(Москва) , Куликов А.В. (Екатеринбург), Хасанов А.А.(Казань).
Рецензент: Дробинская А.Н. (Новосибирск)

АЧТВ - активизированное частичное тромбопластиновое время

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ИК - искусственное кровообращение

ИТП – индекс тромбодинамического потенциала

КФК – креатининфосфокиназа

УО – ударный объем

СВ - сердечный выброс

СЛР – сердечно- легочная реанимация

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭОВ - эмболия околоплодными водами

ARDS - острый респираторный синдром взрослых

ma – максимальная амплитуда

1. Методология.

Базы для разработки клинических рекомендаций

1. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы

World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA), European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России», Министерство здравоохранения Российской федерации Приказ от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

Методы, использованные для сбора доказательств

Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях (PubMed/MEDLINE, EMBASE), с том числе мета-анализах, рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:

1. Использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования.

2. Наиболее приоритетными считать данные РКИ и мета-анализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов.

3. Указывать уровень доказательности и класс рекомендаций по основным вопросам диагностики и лечения (таблица 1 и 2), что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины.

4. Представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

- Консенсус экспертов

- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Таблица 1.

Уровни доказательств

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не

анализировались.

Метод валидизации рекомендаций

• Внешняя экспертная оценка;

• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Ассоциации акушерских анестезиологов и реаниматологов (www.arfpoint.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в форумах имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2. Определение, факторы риска и патофизиология ЭОВ

КОД ПО МКБ-10 О88.1 Эмболия амниотической жидкостью.

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) - критическое состояние у беременных, рожениц и родильниц, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в легочный кровоток матери с развитием острой гипотензии или внезапной остановки сердца, острой дыхательной недостаточности и присоединении коагулопатии.

Некоторыми авторами в литературе ЭОВ рассматривается как анафилаксия на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости. Было показано, что ЭОВ чаще развивается при беременности плодом мужского пола и в случаях резус-сенсибилизации [20]. S.L. Clark предполагает, что различия в клинической манифестации ЭОВ связаны с разными вариантами воздействия антигенов и индивидуальным ответом каждого организма. Он также предложил называть эту патологию «анафилактоидным синдромом беременных», т.к. в некоторых наблюдениях ЭОВ похожа на анафилактический шок [15].

2.1. История изучения и частота встречаемости ЭОВ при беременности и родах

Впервые синдром ЭОВ был описан Meyer в 1926 [47]. Начало систематическому изучению ЭОВ положили американские акушеры P.E. Steiner и C.C. Lushbaugh (1949), которые описали 8 женщин, погибших внезапно в родах. На вскрытиях были обнаружены вещества плодного происхождения в микрососудах легких. Эти авторы выделили эмболию компонентами околоплодных вод в самостоятельную нозологическую единицу [51]. В дальнейшем, любая остро возникающая в родах сердечно-сосудистая катастрофа расценивалась как ЭОВ. Иными словами, ЭОВ являлся тем диагнозом, который акушеры ставили, не будучи уверенными, что произошло [38]. Это связано с невысокой частотой синдрома и недостатком экспериментальных работ, основные сведения об этой патологии получены из национальных регистров, описаний случаев или серий случаев. Таким образом, в настоящее время существует множество симптомов, описанных факторов риска и исходов заболевания, соответственно отмечаются различия в диагностических критериях и описываются ложноположительные случаи [36].В этой связи становится очевидной необходимость разработки четких клинико-морфологических критериев для постановки диагноза ЭОВ.

Частота этого грозного акушерского осложнения варьирует в разных странах, но признанным уровнем считается примерно 1 случай на 20 000 родов. Это связано с множеством факторов, например, с методологией проведения исследований (единичные зарегистрированные случаи или данные по заболеваемости населения), неспецифичные диагностические критерии, незнание методов диагностики патологии и отсутствие единой системы регистрации заболевания. ЭОВ составляет существенную часть материнской смертности в мире, а именно, в США- 7,6%, в Австралии- 8%, в Англии- 16%, в России (2013) - 7,2%.

2.2 Патофизиология ЭОВ

Пути попадания околоплодных вод в легочный кровоток матери могут быть следующие:

А. Через межворсинчатое пространство (краевая преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты).

Б. При внутриматочном давлении, превышающем давление в венозной системе матери (присасывающий эффект).

В. Через дефекты плаценты (трансплацентарный путь).

Г. Через сосуды шейки матки при ее разрывах (трансцервикальный путь).

Д. Во время операции кесарева сечения, если разрез в плацентарной зоне.

Е. Во время амниоцентеза.

filling-form.ru

Смотрите также

• 
  Моча плохая при беременности почему
• 
  Вечерняя школа бердск
• 
  Истмико цервикальная недостаточность при беременности
• 
  Рост вес ребенка по месяцам
• 
  Можно ли удалять зуб во время беременности
• 
  Тайшет три пескаря
• 
  Ибупрофен во время лактации
• 
  Мезаденит что это
• 
  Опрелости у малыша как лечить
• 
  Повтори по точкам рисунок
• 
  Как выбрать ингалятор для домашнего использования